4세대 실손보험 ; 자기부담금, 보험료 할증 구간 신설

실손의료보험이 기존 가입자 중 과도하게 보험을 이용하는 가입자로 인해 보통의 가입자들이 손해를 보는 구조를 개선하고자 4세대 실손의료보험이 시행됩니다. 그 내용과 특징을 자세히 알아보겠습니다.

 

<목차>

4세대 실손의료보험 이란?

4세대 실손의료보험의 특징

자가부담율 변경

도수치료, 주사제, MRI 검사비용

4세대 실손의료보험 할인, 할증율 비교

4세대 실손의료보험 개정내용 정리

 

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<4세대 실손의료보험 이란?>

기존 실손의료보험 대비 비급여 항목의 의료 이용량에 따라 할증료가 300% 할증되어 보험료가 최대 4배까지 인상되는 보험입니다.

 

그러나 난임, 치료성 피부질환 등 불가피한 질환의 보장은 확대됩니다. 오는 7월에 도입이 예정되어 있어 그 특징과 할증, 할인률 등을 알아보겠습니다. 

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<4세대 실손의료보험의 특징>

4세대 실손의료보험은 상품구조를 주계약과 특약으로 분리합니다. 주계약은 의료보험의 급여가 가능한 치료 항목이고, 특약은 비급여 치료 항목입니다.

 

특히 의료보험의 적용을 받지 않는 비급여 항목에 대해서는 의료 이용량에 따라 보험료를 할인 또는 할증하는 것이 기존 실손보험과 구별되는 특징입니다.

 

현행 3세대 실손보험은 기본형과 특수형이 결합된 구조로, 기본형에는 급여와 비급여 항목이 포함되고, 특약형에는 도수치료와 비급여 주사제등의 의료 항목으로 구성되어 있습니다.

현행 실손의료보험에서 일부 가입자의 과잉진료가 전체 가입자의 보험료 부담을 가중시킨다는 비판을 개선하기 위한 것입니다.

 

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<자가부담율 변경>

진료비에 대한 자기부담률은 의료보험 급여 항목은 현재 10~20%에서 20%로, 비급여 항목은 현재 20~30%에서 30%로 각각 높아집니다.

 

비급여 보험급 청구액수에 따라 보험료는 5단계로 나누어 할증률이 적용될 예정입니다. 정리하면 아래 표와 같습니다.

 

변경사항	3세대(기존)	4세대(7월)
상품구조	-주계약(급여+비급여) -특약(비급여3개항목)	-주계약(급여) -특약(비급여) 분리
급여 자기부담율	-표준형 20% -선택형 10%	20%
비급여 자기부담율	-주계약 20% -특약 30%	30%
보험료 할증	없음	의료 이용량에 따라 보험료 할증

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<도수치료, 주사제 및 MRI 검사비용>

도수치료, 체외충격파시술, 증식치료는 대표적인 비급여 의료 항목으로 꼽히는데요, 매 10회를  받을 때를 기준으로 통증 등의 증세 완화되는 효과가 있는 경우에 한하여 연간 350만 원 한도, 최대 50회까지 보험청구가 가능합니다. 

 

또한 비타민, 영양제 등 비급여 주사제는 연간 250만원 한도, 최대 50회까지 보험청구가 가능하고, MRA, MRI 검사 시 최대 300만 원 한도로 가능하며 횟수 제한은 없습니다.

 

4세대 실손의료보험은 청구할때 자가부담금을 공제한 의료비에 대해 급여는 80%, 비급여는 70% 까지 청구가 가능하게 됩니다.

 

또한 의료비 보험금 청구 시 기간별 면책기간이 있는데요 계약 시에 꼼꼼히 확인해야 하겠습니다.

 

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<4세대 실손보험 할인, 할증률 비교>

보험료를 할증, 할인하는 구간은 직전 1년간 비급여 보험금 지급액에 따라 5단계로 나누어집니다. 전년 비급여 보험금 지급액이 0원이면 기준 보험료 5%를 할인해 줍니다.

 

비급여 보험금 지급액을 기준으로 할증율을 보면 1) 1원~100만 원 미만 0%, 2) 100만 원 이상~150만 원 미만 100%, 3) 150만 원 이상~300만 원 미만 200%, 4) 300만 원 이상 300%가 적용됩니다. 

 

비급여 보험금 지급액	할인, 할증률
0원	5% 할인
1원~100만원미만	0%
100만원이상~150만원미만	100%
150만원이상~300만원미만	200%
300만원이상	300%

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<4세대 실손보험 개정내용 정리>

1) 재계약 주기는 기존 15년에서 5년으로 줄어들고 계약 갱신시 달라진 보상 조건이 있다면 그에 따라야 합니다.

 

2) 비급여 3개 특약은 동일하게 적용되나 비급여 보험금 지급액에 비례한 할증제도가 신설됩니다. 다만 취약계층, 노령층은 할증 대상에서 제외됩니다. 가입 시 할증 내용은 필수 확인 사항입니다.

 

3) 실손보험의 의료비 보장 내용 중 중복 보장은 허용되지 않습니다. 기존에 가입한 실손보험이 있다면 중복하여 각각의 보험사에 의료비 청구는 불가능하게 됩니다. 

 

올해 7월부터 달라지는 실손의료보험을 알아 보았습니다. 전체적으로 보험료 부담이 커진다는 것을 알 수 있는데요. 실손 보험이 필요하신 분들을 6월 내로 꼭 알아보시길 추천드립니다.

 

보통은 주변에 보험 하시는 가족이나 친척이 있으니 연락 한번 해보면 좋겠네요. 저도 한 번 알아봐야겠네요!!